JFN 2021 : de nouvelles recommandations nutritionnelles

Les Journées Francophones de Nutrition (JFN) se sont déroulées cette année entre le 10 et le 12 novembre à Lille. De nouvelles recommandations nutritionnelles ont été présentées, à destination des personnes souffrant de la maladie rénale chronique et de celles atteintes de rhumatisme inflammatoire chronique. Cette édition des JFN a aussi été l’occasion d’entendre les premiers retours d’expérience de la mise en place des recommandations concernant l’offre alimentaire en établissements de santé.

Mise à jour des recommandations nutritionnelles dans la maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) se définit par la présence d’anomalies de la structure ou de la fonction rénale, depuis plus de 3 mois, avec des implications sur la santé. Elle découle souvent d’autres pathologies telles que l’hypertension artérielle, le diabète ou encore d’anomalies des voies urinaires. La MRC concerne 5 à 10 % de la population générale et est associée à de nombreuses complications : la dénutrition concerne par exemple en France 20 à 60 % des patients avant dialyse.

Mathilde Prezelin-Reydit (Bordeaux) présente les recommandations nutritionnelles destinées à ralentir la progression de la MRC et à en prévenir les complications. Ces recommandations, mises à jour par KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), concernent tous les patients présentant une MRC, quel que soit le stade de la maladie (stades 1 à 5 + patients dialysés ou greffés).

1- Un dépistage des patients à risque de dénutrition doit être réalisé au minimum deux fois par an ; un suivi par un(e) diététicien(ne) est également recommandé au moins une fois par an.

2- Pour les patients présentant un stade 3 à 5 de MRC, stable, les apports recommandés en protéines sont :

• pour les patients sans diabète : 0,55 à 0,6 g de protéines/kg/jour ou 0,28 à 0,43 g de protéines/kg/jour additionnées de cétoanalogues ;
• pour les patients diabétiques : 0,6 à 0,8 g de protéines/kg/jour.

Pour les patients dialysés, la recommandation est plus élevée : 1,0 à 1,2 g de protéines/kg/jour.

3- Pour éviter la dénutrition, les apports caloriques recommandés aux personnes atteintes de MRC sont de 25 à 35 kcal/kg/j.

4- Les patients à risque de dénutrition doivent recevoir une supplémentation nutritionnelle orale ; une supplémentation entérale, voire intraveineuse doit être mise en place en cas d’insuffisance des compléments nutritionnels oraux.

5- Une supplémentation en folates et en vitamines B12 / D est recommandée en cas de carence avérée. Si les recommandations ne proposent pas de supplémentation de routine en vitamine A / E, en sélénium et en zinc, elles suggèrent une supplémentation en vitamine C en cas de risque de carence.

6- Une supplémentation en bicarbonate est souvent nécessaire pour maintenir le taux plasmatique en bicarbonates entre 24 et 26 mmol/l.

7- Les apports recommandés en calcium s’élèvent à 800/1000 mg/j et ceux en sodium doivent être inférieurs à 100 mmol/j.

En conclusion, Mathilde Prezelin-Reydit met en avant l’importance, dans la MRC, de réduire la charge protéique, tout en maintenant un apport calorique suffisant. Elle rappelle la mise en place, en 2019, du forfait pathologies chroniques MRC qui favorise l’accès des patients atteints de MRC à des consultations diététiques.

Rhumatisme inflammatoire chronique et recommandations nutritionnelles

Jérémy Sellam (Paris) présente les premières recommandations sur les régimes et pratiques alimentaires chez les patients ayant un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC), établies sous l’égide de la société française de rhumatologie, en partenariat avec d’autres sociétés savantes en nutrition telles que la SFN, la SFNCM, l’AFDN et l’AFERO.

Le chercheur énonce tout d’abord quelques principes généraux associés à ces recommandations :

• les conseils nutritionnels ne doivent pas se substituer au traitement pharmacologique des RIC ;
• l’accompagnement nutritionnel s’intègre dans la prise en charge globale du patient ;
• les conseils nutritionnels sont indissociables de la promotion d’une activité physique adaptée ;
• s’il existe d’autres recommandations spécifiques à une pathologie ou un traitement associé (dénutrition, obésité, ostéoporose, etc.), celles-ci continuent de s’appliquer.

Les neuf recommandations nutritionnelles sont ensuite détaillées :

1. Chez les patients en surpoids ou obèses, l’accompagnement vers une perte de poids pourrait être proposé pour contrôler l’activité du RIC.
2. Un régime sans gluten ne devrait pas être proposé pour le contrôle de l’activité du RIC, en l’absence de maladie cœliaque confirmée.
3. Le jeûne ou le régime végétalien ne devraient pas être proposés pour contrôler l’activité du RIC.
4. L’éviction des produits laitiers ne devrait pas être proposée dans la prise en charge des RIC.
5. Une supplémentation en acides gras essentiels polyinsaturés, principalement en oméga-3, supérieure à 2 g/j peut être proposée à visée symptomatique aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et probablement à ceux atteints d’autres RIC.
6. Une alimentation de type méditerranéen pourrait être proposée aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et probablement à ceux atteints d’autres RIC en raison de ses effets symptomatiques articulaires et surtout cardiométaboliques.
7. Pour le contrôle de l’activité du RIC, il n’y a pas d’indication à proposer une supplémentation en vitamines B9, D, E, K ou en sélénium et/ou zinc.
8. Les probiotiques ne sont pas conseillés pour contrôler l’activité du RIC, les données d’efficacité étant actuellement insuffisantes et hétérogènes.
9. Certaines supplémentations pourraient avoir un effet bénéfique sur l’activité de la polyarthrite rhumatoïde, mais les données sont actuellement trop limitées pour les proposer en pratique courante. C’est le cas du safran, de la cannelle, de l’ail, du gingembre, de la sésamine ou encore du concentré de grenade.

Pour conclure, Jérémy Sellam insiste sur le fait qu’il s’agit des toutes premières recommandations portant sur l’alimentation dans les RIC et qu’elles ont été établies par un groupe de travail pluridisciplinaire en se basant sur la balance bénéfices/risques articulaires et extra-articulaires avec une synthèse de la littérature scientifique actuelle.

Recommandations de l’offre alimentaire en établissements de santé : mise en place d’un menu pour les patients diabétiques

En 2019, la SFNCM et l’AFDN ont publié leurs recommandations concernant l’offre alimentaire chez l’adulte en établissements de santé. Mathilde Petitpez (Blois) présente comment ces recommandations ont été utilisées pour remplacer le régime diabétique au sein du Centre Hospitalier de Blois par un régime appelé « régime équilibre », plus proche des habitudes alimentaires des patients à leur domicile.

Mathilde Petitpez explique tout d’abord que l’établissement a souhaité sortir de sa volonté historique de proposer aux diabétiques un régime modèle, totalement exemplaire et souvent très strict, de façon à effacer le fort décalage qui existait entre ce régime modèle hospitalier et les pratiques des patients au quotidien, à leur domicile.

Le menu « diabétique » qui répondait aux anciennes recommandations (hypolipidique, contrôlé en sucres simples avec moins de 5 % des apports énergétiques totaux, et optimisé en fibres) a donc été transformé en un menu « équilibre », en adéquation avec les nouvelles recommandations et présentant les caractéristiques suivantes :

1. Conservation de l’association entre les légumes verts et les féculents pour favoriser l’équilibre glycémique. L’accent a été mis sur la diversification des féculents, avec la présence d’aliments tels que le boulgour ou le quinoa.
2. Présence d’une crudité par repas (légume ou fruit), de façon à favoriser l’apport en fibres et tendre vers les recommandations de 25 g de fibres / jour.
3. Contrôle de l’apport en lipides pour limiter les risques cardiovasculaires, avec deux portions de charcuterie par semaine, ainsi qu’un plat unique hebdomadaire (pizza, lasagnes, croque-monsieur) qui n’était pas présent dans l’ancien menu diabétique.
4. A la place des produits laitiers « nature », réintroduction des produits laitiers sucrés et aromatisés + présence de deux desserts améliorés par semaine (une pâtisserie et une crème dessert). L’idée est de favoriser la variété, de promouvoir le plaisir alimentaire et de créer un temps d’éducation autour de ces aliments spécifiques.
5. Apports réguliers en glucides, avec une teneur moyenne de 75 g/repas (sans le pain), dans le but de limiter les variations glycémiques.

Pour conclure, Mathilde Petitpez insiste sur le fait que cette initiative, en place depuis plus d’un an au Centre Hospitalier de Blois, permet de remettre l’éducation nutritionnelle au cœur de la prise en charge du patient diabétique. Elle favorise grandement l’autonomisation des patients et permet de lever leurs freins à échanger avec le personnel soignant sur leurs habitudes alimentaires à domicile.